SU NOMBRE COMPLETO TAL COMO SALDRÁ EN SU CERTIFICADO: (Dato obligatorio)

Su Nro. de CELULAR (NO enviar RDA ni Carnet, Dato obligatorio):

Sú título que acompaña a su nombre (opcional):
—Por favor, elige una opción—Prof.Lic.MSc.PhD.(estudiante)

Cargo: (dejar en blanco si lo desea)
—Por favor, elige una opción—Director/a DistritalDirector/a UE/NucleoMaestro/aSecretaríaRegenciaPorteríaSin cargo

UrbanoRural(No en ejercicio)

Distrito donde trabaja: (si no ejerce dejar en blanco)

Departamento donde trabaja:
—Por favor, elige una opción—Santa CruzLa PazCochabambaPotosíTarijaOruroChuquisacaBeniPando

Luego del evento, ¿dónde desea recoger sus certificados?: (por cercanía)
—Por favor, elige una opción—Ciudad de La Paz (Oficina Central)Envío particular (coordinar)Fed. Rur. PotosíFed. Rur. Norte PotosíFed. Rur. UyuniFed. Rur. Del Sud TupizaFed. Rur. VillazónFed. Rur. CotagaitaFed. Rur. OruroFed. Rur. CochabambaFed. Rur. AiquileFed. Rur. ChuquisacaFed. Rur. Cinti CamargoFed. Rur. Chaco ChuquisaqueñoFed. Rur. TarijaFed. Rur. Gran ChacoFed. Rur. Santa CruzFed. Rur. Norte IntegradoFed. Rur. CordilleraFed. Rur. VallegrandeFed. RoboreFed. San JulianFed. BeniFed. Rur. PandoOtro